CARTA ABERTA SOBRE PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA
A garantia da provisão de serviços e produtos para o cuidado das pessoas é um problema de saúde coletiva. A dimensão da necessidade de acesso e utilização a recursos terapêuticos e propedêuticos é superior à capacidade de financiamento e provisão dos sistemas de saúde. A população, em decorrência da ausência ou carência de assistência médica, frequentemente, toma decisões de tratamento por conta própria, selecionando terapias que em muitos casos não são efetivas, seguras e, portanto contraindicadas. Isto pode favorecer o agravamento da sua condição clínica, gerar novos problemas de saúde e até mesmo retardar o diagnóstico precoce e o início de terapia efetiva e segura. A carência de acesso e da utilização dos recursos assistenciais implicam desfechos negativos dos problemas de saúde das pessoas, elevando os custos para os sistemas de saúde.
Os estabelecimentos farmacêuticos, pela capilaridade de sua distribuição geográfica, e o farmacêutico, pela sua competência e disponibilidade, representam, muitas vezes, a primeira possibilidade de acesso das pessoas ao cuidado em saúde, especialmente para as famílias com piores condições socioeconômicas. O farmacêutico, apesar de representar um profissional estratégico para o sistema de saúde, nesta conjuntura, costuma ser subutilizado.
No mundo contemporâneo, os modelos de assistência à saúde passam por profundas transformações resultantes da demanda por serviços, da incorporação de novas tecnologias e dos desafios de sustentabilidade do seu financiamento. Esses fatores provocam mudanças na forma de produzir o cuidado à saúde das pessoas, a um tempo em que contribuem para redefinição da divisão social do trabalho entre as profissões da saúde.
A ideia de expandir para outros profissionais, entre os quais o farmacêutico, maior responsabilidade no manejo clínico dos pacientes, intensificando o processo de cuidado, tem propiciado alterações nos marcos de regulação em vários países. Com base nessas mudanças, foram estabelecidas, entre outras, a autorização para que distintos profissionais possam selecionar, iniciar, adicionar, substituir, ajustar, repetir ou interromper a terapia farmacológica. Essa tendência surgiu pela necessidade de ampliar a cobertura dos serviços de saúde e incrementar a capacidade de resolução desses serviços.
É fato que, em vários sistemas de saúde, profissionais não médicos estão autorizados a prescrever medicamentos. É assim que surge o novo modelo de prescrição como prática multiprofissional. Esta prática tem modos específicos para cada profissão e é efetivada de acordo com as necessidades de cuidado do paciente, e com as responsabilidades e limites de atuação de cada profissional. Isso favorece o acesso e aumenta o controle sobre os gastos, reduzindo, assim, os custos com a provisão de farmacoterapia racional, além de propiciar a obtenção de melhores resultados terapêuticos.
Apesar disso, discutir prescrição farmacêutica não é tarefa fácil. Nós, os farmacêuticos, muitas vezes tivemos receio de usar termos como: consulta farmacêutica, diagnóstico farmacêutico, consultório farmacêutico, prescrição farmacêutica... Estes termos e expressões, que ainda são considerados como "tabus" no Brasil, fazem parte da linguagem técnica dos farmacêuticos em vários países, há mais de uma década. Em nosso país, frequentemente, justificamos a não pertinência de utilizá-los, recorrendo a eufemismos, tais como: atendimento farmacêutico, sala de serviços farmacêuticos, indicação farmacêutica, automedicação responsável, orientação farmacêutica, dispensação documentada, entre outros. Em outras profissões da saúde, como a enfermagem, a nutrição e a fisioterapia, não se percebe este mesmo receio. Isso pode ter contribuído para o avanço significativo das mesmas em seu papel no cuidado dos pacientes.
Após a análise das 229 manifestações encaminhadas em resposta à Consulta Pública no. 06 de 2013, decidiu-se pelaelaboração deste documento, com o objetivo de discorrer não somente sobre o posicionamento favorável de 85% das contribuições enviadas, mas também, e principalmente, a respeito das questões mais recorrentes, e que, em síntese, versam sobre:
1. A definição e o escopo da prescrição;
2. A competência do CFF em regular este tema e a legalidade da regulação;
3. A formação/qualificação/certificação do farmacêutico para prescrever; e,
4. O alegado conflito de interesse entre prescrever e comerciar medicamentos.
Essas questões serão apresentadas a seguir, sob a forma de perguntas e respostas.
1. QUAL A DEFINIÇÃO E O ESCOPO DA PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA?
A prescrição é uma das atribuições clínicas do farmacêutico e deverá ser realizada com base nas necessidades de saúde do paciente. Esta resolução encerra a concepção de prescrição como a ação de recomendar algo ao paciente. Tal recomendação pode incluir a seleção de opção terapêutica, a oferta de serviços farmacêuticos ou o encaminhamento a outros profissionais ou serviços de saúde. O ato de prescrever não constitui um serviço clínico per se, mas uma das atividades que compõem o processo de cuidado à saúde.
Esta é uma concepção ampliada da prescrição, para além da seleção de medicamentos. Visão similar a esta é adotada por outras profissões da saúde e representa uma estratégia para a inserção desta atividade no sistema de saúde, na medida em que atendem às necessidades dos pacientes de forma ampla e minimiza a sobreposição de áreas de atuação exclusivas de outras categorias profissionais.
Com relação aos medicamentos e outros produtos para à saúde que podem ser prescritos por farmacêutico, a presente proposta de resolução está alinhada com a regulamentação sanitária vigente. Além disso, cria a base legal para a prescrição farmacêutica de novas categorias de medicamentos que venham a ser aprovadas pelo órgão sanitário federal.
Em todos os países em que ocorre prescrição farmacêutica de medicamentos, esta foi implantada com base em uma hierarquização clara da autonomia do farmacêutico em prescrever, de acordo com a complexidade da terapia, do serviço, da formação e certificação do profissional, e dos tipos de produtos autorizados pelo órgão sanitário.
Com base nessas experiências internacionais, foram estabelecidos dois tipos possíveis de prescrição farmacêutica de medicamentos:
a) O farmacêutico poderá realizar de forma independente a prescrição de medicamentos cuja dispensação não exija prescrição médica.
b) Com relação aos medicamentos tarjados ou cuja dispensação exija a prescrição médica, a resolução possibilita que o farmacêutico especialista exerça o papel de prescritor, tanto para iniciar como para fazer modificações na farmacoterapia, desde que existam programas, protocolos, diretrizes clínicas ou normas técnicas aprovados para uso no âmbito das instituições de saúde, ou quando da formalização de acordos de colaboração com outros prescritores, como médicos e odontólogos.
2. O CFF TEM COMPETÊNCIA PARA REGULAR A PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA?
Sim. Dentre as atribuições do CFF, claramente expressas no inciso “m” do art. 6º da Lei nº 3.820, de 11 de novembro de 1960, cabe ao Conselho Federal de Farmácia “expedir resoluções, definindo ou modificando atribuições ou competência dos profissionais de Farmácia, conforme as necessidades futuras”.
3. HÁ LEGALIDADE NO ATO DE O FARMACÊUTICO PRESCREVER?
Sim. A possibilidade da prescrição realizada por farmacêuticos está implícita em várias regulamentações, tanto para medicamentos isentos de prescrição quanto para aqueles de uso contínuo (em situações de continuidade de tratamento previamente prescrito).
O artigo 6º. da Lei nº. 11.903, de 14 de janeiro de 2009, por exemplo, que dispõe sobre o rastreamento da produção e do consumo de medicamentos por meio de tecnologia de captura, armazenamento e transmissão eletrônica de dados, define as seguintes categorias de medicamentos: a) isentos de prescrição para a comercialização; b) de venda sob prescrição e retenção de receita, e c) de venda sob responsabilidade do farmacêutico, sem retenção de receita.
A possibilidade de prescrição farmacêutica, neste caso, está subentendida para os medicamentos das categorias “a” e “c”.
Na Resolução/CFF n° 357 de 27 de abril de 2001 a prescrição farmacêutica é tratada, no capítulo da dispensação, sob o termo automedicação responsável, associada aos medicamentos isentos de prescrição. A Resolução/CFF nº 467, de 28 de novembro de 2007, aponta que compete ao farmacêutico manipular, dispensar e comercializar medicamentos isentos de prescrição, bem como cosméticos e outros produtos farmacêuticos magistrais, independente da apresentação da prescrição. Esta resolução assinala que, no caso de medicamentos de uso contínuo e de outros produtos farmacêuticos magistrais anteriormente aviados, cabe ao farmacêutico decidir pela manipulação, dispensação e comercialização, independente da apresentação de nova prescrição.
Outra norma que trata do assunto é a Resolução/CFF nº 477, de 28 de maio de 2008, que inclui a atuação do farmacêutico na automedicação responsável dos usuários de plantas medicinais e fitoterápicos. De forma complementar, foi publicada a Resolução/CFF nº 546, de 21 de julho de 2011, que dispõe sobre a indicação farmacêutica de plantas medicinais e fitoterápicos isentos de prescrição. O artigo 81, da RDC/Anvisa nº 44, de 17 de agosto de 2009, trata da declaração de serviços farmacêuticos, documento a ser entregue ao usuário, em que consta campo específico para o registro da indicação de medicamentos isentos de prescrição.
Por fim, o Decreto nº 20.931, de 11 de janeiro de 1932, cuja ementa “Regula e fiscaliza o exercício da medicina, da odontologia, da medicina veterinária e das profissões de farmacêutico, parteira e enfermeira, no Brasil”, faz menção à prescrição, entendida como “prescrição de medicamentos”, nos artigos 18, 25, 39 e 40, bem como ao ato de “prescrever”, nos artigos 20, 21, 22 e 30, e no inciso “d” do artigo 37, apenas para as profissões de médico e cirurgião dentista. Os artigos não se referem ao ato ou exercício profissional do farmacêutico. Apesar do que refere sua ementa, o Decreto nº 20.931 não trata, de forma detalhada, do exercício profissional do farmacêutico, do que se conclui que não há impedimento na legislação vigente para a prescrição farmacêutica.
4. O FARMACÊUTICO TEM FORMAÇÃO E QUALIFICAÇÃO NECESSÁRIAS PARA PRESCREVER MEDICAMENTOS?
A proposta de resolução estabelece a prescrição farmacêutica com diferentes níveis de complexidade. Os farmacêuticos têm uma formação específica em matérias que permitem um conhecimento adequado sobre o medicamento, desde o seu desenvolvimento, indicação, mecanismos de ação, doses, características farmacocinéticas e condições seguras de uso. Além disso, face aos diferentes níveis de complexidade da prescrição farmacêutica e à constante evolução do arsenal terapêutico, é necessário desenvolver ações que aperfeiçoem a sua qualificação para prescrever. A resolução recomenda quais são os conteúdos mínimos desejáveis para a qualificação do farmacêutico que deseja assumir essa atribuição, bem como estabelece o requisito de reconhecimento da formação de especialista na área clínica para o profissional que pretende exercer a prescrição farmacêutica em níveis de maior complexidade.
Um bom exemplo de como a regulação de uma atribuição profissional pelo CFF implica aperfeiçoamento do processo de formação pode ser constatado com a conquista do direito dos farmacêuticos de atuar na área de citopatologia clínica. De fato, a regulamentação desta atribuição pelo CFF influenciou positivamente a inserção do conteúdo correspondente nos currículos de graduação de vários cursos de Farmácia do país, bem como a busca de aperfeiçoamento pelos farmacêuticos analistas clínicos que optaram por atuar nesta área.
5. EXISTE CONFLITO DE INTERESSES ENTRE O FARMACÊUTICO PRESCREVER E COMERCIAR MEDICAMENTOS?
Antes de qualquer consideração, é necessário esclarecer que o exercício profissional do farmacêutico não corresponde a uma atividade comercial. Deste modo, a função precípua do farmacêutico é prestar serviços de caráter clínico-assistencial ao paciente, fundamentados no atendimento das suas necessidades de saúde, no respeito à ética e na responsabilidade profissional.
O professor José Roberto Goldim (uma das autoridades nacionais em Bioética) apresenta a definição de conflito de interesses, segundo o estabelecido por Thompson, como sendo “um conjunto de condições nas quais o julgamento de um profissional a respeito de um interesse primário tende a ser influenciado indevidamente por um interesse secundário”. Ele argumenta que “de modo geral, as pessoas tendem a identificar conflito de interesses apenas como as situações que envolvem aspectos econômicos”, porém “outros importantes aspectos também podem ser lembrados, tais como interesses pessoais, científicos, assistenciais, educacionais, religiosos e sociais, além dos econômicos.”
O que caracteriza o chamado “interesse primário” são os valores morais considerados superiores e que constituem o cerne dos princípios que regem a ética profissional. O interesse primário é aquilo que orienta uma conduta profissional voltada a promover o bem-estar do paciente.
Goldin afirma que o conflito de interesses pode ocorrer em várias situações, há situações de conflito em potencial na relação de profissional com uma instituição para a qual presta serviços ou tem alguma relação de colaboração, nas relações de trabalho entre profissionais ou entre um profissional e seus clientes ou beneficiários de serviços. Na área da saúde, em algumas circunstâncias pode não haver coincidência entre os interesses de um profissional e os interesses de seu paciente. Aquele autor destaca que “Quanto melhor for o vínculo entre os indivíduos que estão se relacionando, maior o conhecimento de suas expectativas e valores (...) e que “(...) Esta interação pode reduzir a possibilidade de ocorrência de um conflito de interesses.”
A partir desta explanação, consideramos que quando um paciente, voluntariamente, procura pelos serviços farmacêuticos com o intuito de ser auxiliado no tratamento de um problema de saúde autolimitado, p.ex., em que a prescrição de um medicamento de venda livre possa atender às suas expectativas, este ato não caracteriza conflito de interesses. Qualquer atitude que leve o farmacêutico a ceder a pressões de ordem econômica constitui má conduta profissional passível das sanções disciplinares previstas no Código de Ética da profissão.
A possibilidade de ocorrência de conflito de interesses entre as atividades de prescrição e dispensação, ambas realizadas pelo mesmo farmacêutico, foi motivo de debate em todos os países que regulamentaram a prescrição farmacêutica. Cabe aqui destacar as considerações do Colégio de Farmacêuticos da província de Alberta (Canadá) sobre o assunto: “O ato de prescrever e dispensar medicamentos por farmacêuticos é semelhante ao de outros profissionais que prescrevem serviços e a seguir oferta-os. Exemplos incluem médicos, dentistas, veterinários, quiropráticos, fisioterapeutas, todos os que avaliam o paciente e recomendam os serviços necessários; então, se o paciente concorda, os serviços são fornecidos. Do mesmo modo que outros profissionais da saúde, o farmacêutico deve exercer sua prática de acordo com um rigoroso código de ética (...) .”
Diante do exposto, o Conselho Federal de Farmácia e os Conselhos Regionais de Farmácia dispõem dos instrumentos necessários para coibir a má prática profissional farmacêutica e, sobretudo, para proteger os interesses do paciente.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A proposta de resolução inova ao considerar a prescrição como atribuição clínica do farmacêutico, definir sua natureza, especificar e ampliar o seu escopo para além do produto, descrever o processo na perspectiva das boas práticas, estabelecendo seus limites e a necessidade de documentar e avaliar as atividades de prescrição.
O Conselho Federal de Farmácia, ao regular a prescrição farmacêutica, está em consonância com as tendências de maior integração da profissão farmacêutica com as demais profissões da área da saúde, reforça a sua missão de zelar pelo bem-estar da população e de propiciar a valorização técnico-científica e ética do farmacêutico.
Considerando as distintas realidades e as demandas singulares da população, a sociedade clama por mais cuidado e atenção às suas necessidades de saúde. Atender a esse chamado é um grande desafio, mas também uma oportunidade ímpar para que o farmacêutico assuma de vez um papel relevante como protagonista das ações em prol da saúde da população brasileira.
Brasília/DF, 25 de setembro de 2013.
PRESIDENTE
Walter da Silva Jorge João
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Fonte: Conselho Federal de Farmácia
