Climatério e menopausa

O climatério é definido pela Organização Mundial da Saúde como uma fase biológica da vida e não um processo patológico, que compreende a transição entre o período reprodutivo e o não reprodutivo da vida da mulher. A menopausa é um marco dessa fase, correspondendo ao último ciclo menstrual, somente reconhecida depois de passados 12 meses da sua ocorrência e acontece geralmente em torno dos 48 aos 50 anos de idade.1,2,3,4  

Sinais e sintomas na peri e pós-menopausa

A peri e a pós-menopausa são o período de vida da mulher caracterizado por transformações físicas e emocionais, decorrentes do desequilíbrio da produção hormonal. Os sinais e sintomas que podem ocorrer são as ondas de calor, suores intensos, secura vaginal, ganho de peso, diminuição da libido, entre outros. Para algumas mulheres, os sinais e sintomas são leves e não requerem tratamento. Para outras, os sinais e sintomas podem ser moderados ou grave. Enquanto o termo “mulher” é usado o tempo todo, deve ser lido como incluindo pessoas não binárias, com diversidade de gênero e transgêneros que experimentam a menopausa.2,3,5,6

Indicações e contraindicações da terapia hormonal

Alguns estudos sugerem a Terapia Hormonal (TH) na menopausa, basicamente com uso de estrógenos e progestógenos associados ou não, para mulheres com menos de 60 anos, ou que estejam dentro de 10 anos do início da menopausa e não apresentem contraindicações. A relação benefício-risco é favorável para o tratamento de sintomas vasomotores (ondas de calor, suores noturnos ou ambos), principal indicação da estrogenoterapia. O estrógeno isolado ou associado à progesterona é eficaz na prevenção da perda óssea. Para as mulheres que iniciaram a TH há mais de 10 anos, após o início da menopausa ou que têm mais de 60 anos, a relação risco-benefício é desfavorável devido aos maiores riscos absolutos de doença cardíaca coronária, acidente vascular cerebral, doença venosa, tromboembolismo e demência. As contraindicações para a TH são: pacientes com histórico de sangramento vaginal de causa desconhecida, doença trombótica ou tromboembólica venosa, porfiria, câncer de mama e endométrio, lesão precursora para o câncer de mama; doença hepática descompensada, doença coronariana e cerebrovascular e meningeoma (apenas para o progestógeno), lúpus eritematoso sistêmico com elevado risco tromboembólico e porfiria. A TH prolongada poderá ser considerada em condições específicas, como permanência dos sintomas vasomotores, porém, recomenda-se a tomada de decisão compartilhada e reavaliação periódica.2,5,7,8

Benefícios e riscos da terapia hormonal

Os principais benefícios da TH são o alívio dos sintomas vasomotores, prevenção da osteoporose e fraturas osteoporóticas, melhorar o sono e a fadiga, o humor, a capacidade de concentração, o ressecamento vaginal, a qualidade de vida, entre outros.  Um estudo de revisão da Cochrane Library, avaliando a eficácia da TH no tratamento dos sintomas vasomotores, incluiu 24 ensaios clínicos e demonstrou com a estrogenoterapia redução de 75% na ocorrência e de 87% na intensidade dos sinais e sintomas em relação ao placebo, independentemente da associação ao progestógeno.2,5,9

O principal objetivo do tratamento na atrofia vulvovaginal é o alívio dos sintomas, principalmente o ressecamento da vagina. Foi demonstrado que os estrogênios tópicos vaginais são mais eficazes no alívio das manifestações atróficas vaginais em comparação ao placebo ou aos géis não hormonais2. Os resultados do estudo The Women’s Health Initiative10 demonstraram que, com o uso de TH estroprogestativa (combinada), ou de estrogênios isolados, houve redução de fraturas.

A TH pode causar sensibilidade mamária, náuseas e sangramento, aumentar o risco da formação de coágulos sanguíneos e câncer (mama, útero). A reposição estrogênica transdérmica tem se mostrado mais segura quanto aos fenômenos tromboembólicos do que a via oral e a progesterona micronizada e a didrogesterona tem menor risco do que outros progestógenos.  Não há evidência de aumento do risco de câncer de mama com terapia estrogênica via vaginal. Além disso, cabe ressaltar que o aumento do risco de câncer de mama associado à TH é pequeno e estimado em menos de 0,1% ao ano (nível de evidência: A). Os ensaios clínicos demonstraram aumento do risco de câncer de mama com terapia estrogênica oral associada ao progestógeno3,2,5,11,12

A terapia estrogênica isolada ou associado ao progestógeno é eficaz na prevenção da perda óssea associada à menopausa e na redução da incidência de fratura vertebral e não vertebral, incluindo pacientes de baixo risco2,9

É importante conhecer os riscos individuas de desenvolver câncer de mama. Os principais fatores de risco incluem: idade (o risco aumenta significativamente após os 55 anos); história de família; biópsia mamária anterior que identificou células anormais; aumento da densidade mamária na mamografia; nunca ter tido filhos (ou ter primeiro filho após os 30 anos).11

Segundo a Sociedade Norte-Americana de Menopausa5, se a função sexual ou a libido forem preocupações em mulheres com sintomas da menopausa, a terapia estrogênica transdérmica é preferível devido ao efeito mínimo sobre a globulina ligadora de hormônios sexuais e os níveis de testosterona livre. Em relação ao uso da testosterona, alguns trabalhos sugerem que este hormônio pode aumentar a motivação sexual e/ou melhorar a resposta sexual. Outros estudos demonstram a possibilidade da interferência de muitos outros fatores nesses resultados.3,5

Para mulheres, o Brasil não disponibiliza formulações comerciais de testosterona transdérmica aprovadas pela nossa agência regulatória. O posicionamento da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia4 deixa claro que a terapia com testosterona para Transtorno do Desejo Sexual Hipoativo pode ser considerada, mas, pela falta de formulações comerciais, seu uso no Brasil segue off-label.

Segundo a Resolução CFM nº 2.333/202313, são vedados no exercício da Medicina, a utilização em pessoas de qualquer formulação de testosterona sem a devida comprovação diagnóstica de sua deficiência, excetuando-se situações regulamentadas por resolução específica, como por exemplo, a curto prazo, em mulheres com diagnóstico de transtorno do desejo sexual hipoativo.

As mulheres que possuem contraindicação para a TH podem valer-se de outras opções terapêuticas, como por exemplo, alteração do estilo de vida, técnicas mente-corpo, medicamentos não-hormonais, suplementos dietéticos, acupuntura, entre outras.2,14

Tratamento dos sinais e sintomas na peri e pós-menopausa

As opções de tratamento, para os sintomas relacionados com o climatério e menopausa, incluem alteração de estilo de vida (exercício físico, redução do peso corporal, hábitos alimentares saudáveis, cuidados com o sono, controle do estresse), TH, medicamentos não hormonais (como por exemplo, paroxetina, gabapentina, cloridrato de oxibutinina) e outros tratamentos.2

Entre os regimes da TH, esses podem ser regime estrogênico isolado indicado para mulheres histerectomizadas (que tiveram a remoção cirúrgica do útero, que também pode incluir a retirada das trompas adjacentes e do ovário) ou regime combinado para mulheres com útero, uma associação de estrógenos e progestógenos. Os estrogênios naturais mais frequentemente utilizados na TH são os estrogênios conjugados e o estradiol transdérmico ou percutâneo, seguidos pelo valerianato de estradiol e o estradiol micronizado. Os estrogênios sintéticos principais são: etinilestradiol, mestranol, quinestrol e dietilestilbestrol.  Os progestógenos são esteroides que podem ser sintéticos ou naturais. A progesterona é o único progestógeno natural. Os sintéticos têm efeito semelhante à progesterona, e são chamados de progestinas.  Os principais progestógenos usados na TH são o acetato de medroxiprogesterona (AMP), o acetato de noretisterona, o acetato de ciproterona, o acetato de noretindrona, o levonorgestrel, a didrogesterona e o norgestimato. A adição do progestógeno para pacientes com útero é necessária para a proteção endometrial, contrabalançando os efeitos proliferativos do estrogênio e diminuindo, dessa forma, os riscos de hiperplasia e câncer endometrial.2,15,16,17,18,19

A TH estroprogestativa (combinada), é indicada para aliviar os sintomas vasomotores, distúrbios do sono, alteração do humor e ressecamento vaginal associados à menopausa.3

A forma combinada de TH pode ser do tipo sequencial, em que o estrógeno é administrado continuamente e o progestógeno, durante 12 a 14 dias consecutivos ao mês; ou na forma combinada contínua, em que o estrógeno e o progestógeno são administrados diariamente.2,16-18

Para as mulheres com atrofia urogenital (vaginite atrófica, síndrome uretral ou incontinência urinária) e sem as demais indicações de TH sistêmica, recomenda-se o uso exclusivo da estrogenioterapia (estriol, promestrieno) tópica vaginal.2,15

A hormonioterapia é mais comumente administrada por via oral, transdérmica (adesivo) ou percutânea (gel). O sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) tem sido empregado como forma alternativa de proteção endometrial durante terapia de reposição estrogênica. Devido à resposta variável à TH e aos riscos associados, recomenda-se individualizar a terapia, observar sempre a via de administração e tratar as mulheres com a menor dose efetiva e pelo menor período de tempo necessário.2,16,17,20

A revisão sistemática de Stute e colaboradores21 analisou quarenta estudos e constatou que a progesterona micronizada oral proporciona proteção endometrial se administrada por via oral sequencialmente por 12 a 14 dias/mês em uma dose de 200 mg/dia por até cinco anos, e, progesterona micronizada por via vaginal pode fornecer proteção endometrial se aplicada sequencialmente por 10 dias/mês a 4% (45 mg/dia) ou 100 mg/dia em dias alternados por até 5 anos. A revisão também concluiu que a progesterona micronizada transdérmica, na dose de 16-64 mg/dia, não fornece proteção endometrial suficiente.

Suspensão da Hormonioterapia

Não há duração máxima obrigatória para o uso da TH e deve ser suspensa quando os benefícios não forem mais necessários ou quando a relação risco-benefício for desfavorável.2,5,9

Conclusão

A TH continua sendo o tratamento mais eficaz para os sintomas vasomotores e a síndrome

geniturinária da menopausa e tem demonstrado benefícios na prevenção de perda óssea e fraturas. Os benefícios superam os riscos para a maioria das mulheres sintomáticas, com menos de 60 anos de idade ou dentro do período de 10 anos da pós-menopausa. O tratamento deve ser individualizado utilizando a melhor evidência disponível a fim de maximizar os benefícios e minimizar os riscos e com reavaliação periódica. Para as mulheres que não desejam ou têm contraindicação para a TH, é importante que os profissionais da saúde estejam informados sobre as opções de tratamento não hormonal.

Autoria: Carolina Xaubet - Cebrim/CTEC/CFF

Revisão: Ana Marcia Gaudard – Uniceub / DF, Alessandra Russo - CTEC/CFF e Josélia Frade - CTEC/CFF

Leitura complementar:

 Artigo “O que saber sobre os implantes hormonais" com o Dr. Alexandre Hohl, disponível em: https://alefdesign.com.br/sobrac6/

NAMS POSITION STATEMENT The 2023 nonhormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Disponível em: https://www.menopause.org/docs/default-source/professional/2023-nonhormone-therapy-position-statement.pdf

A Associação Brasileira de Climatério (SOBRAC), disponibiliza para sócios, o Consenso Brasileiro de TH da menopausa 2018, para sócios da SOBRAC disponível em: https://sobrac.org.br/consenso_brasileiro_de_th_da_menopausa_2018.html

A SOBRAC disponibiliza_ Guia de Menopausa da Sociedade Norte Americana de Menopausa (2013), disponível em: https://d0db3f56acc7f525f565327e357c7e05.cdn.bubble.io/f1708899420230x680737053756366300/Guia%20da%20Menopausa%20SOBRAC_NAMS.pdf

 Diretrizes da Sociedade Norte Americana de Menopausa, disponível em: https://www.menopause.org/publications/professional-publications/position-statements-other-reports

Referências

1 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Manual de Atenção à Mulher no Climatério/Menopausa/Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2008. 192 p. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Série Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos – Caderno, n.9 Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_atencao_mulher_climaterio.pdf

2 The North American Menopause Society – NAMS. Position Statements & Other Reports. 2022. Disponível em: https://www.menopause.org/publications/professional-publications/position-statements-other-reports

3 Davis SR, Taylor S, Hemachandra C, Magraith K, Ebeling PR, Jane F, Islam RM. The 2023 Practitioner’s Toolkit for Managing Menopause. Climacteric.  2023; 26: 6: 517-36, DOI: 10.1080/13697137.2023.2258783.

4 Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia - SBEM. 2024. Disponível em: https://www.endocrino.org.br/

5 Associação Brasileira de Climatério (SOBRAC). Consenso Brasileiro de Terapêutica Hormonal da Menopausa. 2018.

6 WHO. Menopause. 2022. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/menopause

7 Brasil. Ministério da Saúde. Política de atenção integral à saúde da mulher: princípios e diretrizes. Brasília: MS; 2011.

8 Nahas EAP, Nahas-Neto J. Terapêutica hormonal: benefícios, riscos e regimes terapêuticos. FEMINA 2019; 47(7): 443-8.

9 Medicines & HealthCare products Regulatory Agency - MHRA. Hormone replacement therapy and risk of breast cancer. 2019. Disponível em: https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5d68d0f1e5274a170e5e4e10/HRT-patient-sheet-large-print-3008.pdf

10 Heiss G, Wallace R, Anderson GL, et al. Health Risks and Benefits 3 Years After Stopping Randomized Treatment With Estrogen and Progestin. JAMA. 2008; 299(9): 1036–45. doi:10.1001/jama.299.9.1036

11 Australian Menopause Society. Risks and Benefits of Menopausal Hormone Therapy. 2024. Disponível em: https://www.menopause.org.au/hp/management/risks-and-benefits

12 International Menopause Society. IMS. Menopause FAQ. 2024. Disponível em: https://www.imsociety.org/wp-content/uploads/2022/10/IMS-English-Factsheet-8-FAQ.pdf

13 Conselho Federal de Medicina – CFM. Adota   as   normas   éticas   para   a   prescrição   de   terapias   hormonais com esteroides androgênicos e anabolizantes de acordo com as evidências científicas disponíveis sobre os riscos e malefícios à saúde, contraindicando o uso com a finalidade estética, ganho de massa muscular e melhora do desempenho esportivo. Resolução CFM nº 2.333/2023. Disponível em: https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2023/2333

14 NAMS Position Statement The 2023 nonhormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Disponível em: https://www.menopause.org/docs/default-source/professional/2023-nonhormone-therapy-position-statement.pdf

15 Stuenkel, CA, Davis, SR, Gompel, A et al. Treatment of Symptoms of the Menopause: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. 2015. Disponível em: https://academic.oup.com/jcem/article/100/11/3975/2836060

16 British Menopause Society – BMS. British Menopause Society tools for clinicians: Progestogens and endometrial protection. 2021. Disponível: https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/20533691211058030#bibr18-20533691211058030

17 British Menopause Society – BMS. Progestogens and endometrial protection. 2021b. Disponível: https://thebms.org.uk/wp-content/uploads/2021/10/14-BMS-TfC-Progestogens-and-endometrial-protection-01H.pdf

18 Pardini D. Terapia de reposição hormonal na menopausa. Arq Bras Endocrinol Metab [Internet]. 2014; 58(2): 172–81. Disponível em: https://doi.org/10.1590/0004-2730000003044

19 British Menopause Society – BMS. FAST FACTS: HRT and breast cancer risk.2022 Disponível em: https://thebms.org.uk/wp-content/uploads/2022/12/12-BMS-TfC-Fast-Facts-HRT-and-Breast-Cancer-Risk-NOV2022-A.pdf

20 Stute P, Neulen J, Wildt L. The impact of micronized progesterone on the endometrium: a systematic review. Climacteric 2016; 19(4): 316 - 28. A hormonioterapia é mais comumente administrada por via oral, transdérmica (adesivo) ou percutânea (gel). O sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) tem sido empregado como forma alternativa de proteção endometrial durante terapia de reposição estrogênica